Informationen über den Medizinischen Dienst (MD)

Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK)

Der Medizinische Dienst (MD) ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst des Systems der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung.

Er wurde geschaffen, um eine gute und gerechte Gesundheitsversorgung zu gewährleisten und darüber hinaus sicherzustellen, dass die Leistungen der Kranken- und der Pflegeversicherung allen Versicherten gleichermaßen zugutekommen.

Mit dem MDK-Reformgesetz wurde der Medizinische Dienst der Krankenkassen neu ausgerichtet und auch umbenannt in "Der Medizinische Dienst (MD)". Die Begrifflichkeiten werden gleich verwendet, da „MDK“ noch im Sprachgebrauch üblich ist.

Aufgaben des Medizinischen Dienstes

Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes sind vielfältig:

  • Pflegebegutachtung
  • Qualitätsprüfungen von Pflegeeinrichtungen und ambulanten Pflegediensten
  • Hilfsmittelversorgung (nicht: Pflegehilfsmittel zum Verbrauch)
  • Gutachten zur Arbeitsunfähigkeit
  • Überprüfung der Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen
  • Abrechnungsprüfungen in Krankenhäusern
  • Patientenschutz bei Behandlungsfehlern

Aufbau und Struktur des Medizinischen Dienstes

Bisher waren die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen.

Diese waren in 15 eigenständige Medizinische Dienste unterteilt. Üblicherweise orientiert sich die Aufteilung nach Bundesländern. In Nordrhein-Westfalen gibt es zwei Dienste, Berlin und Brandenburg haben einen gemeinsamen Medizinischen Dienst. Hamburg und Schleswig-Holstein sind im Medizinischen Dienst Nord zusammengefasst.

Die 15 Medizinischen Dienste und der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenkassen (MDS) bilden die Gemeinschaft der Medizinischen Dienste und arbeiten eng zusammen.

Der MDS arbeitet auf Bundesebene und ist z.B. zuständig für die bundeseinheitlichen Kriterien für die Begutachtung.

Für bestimmte Expertenthemen hat die Gemeinschaft der Medizinischen Dienste Kompetenzzentren gebildet. Diese gibt es für die Geriatrie (Altersmedizin), Onkologie (Krebsmedizin), Psychiatrie und Psychotherapie und für Qualitätssicherung und -management.

Pflegebegutachtung

Eine der bekanntesten und wichtigsten Aufgaben des MDK ist die Durchführung von Pflegebegutachtung, bei der geprüft wird, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und daraus abgeleitet ein Pflegegrad zugesprochen wird.

Dies ist geregelt im § 18 SGB XI (Sozialgesetzbuch XI). Hier heißt es: „Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt.“

Die häufigsten Anlässe dafür sind:

  • Ein Antrag auf Pflegeleistungen bzw. auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit
  • Ein Antrag auf Höherstufung des Pflegegrades
  • Ein Auftrag der Pflegekasse zur Wiederholungsbegutachtung
  • Überprüfung eines Widerspruchs gegen einen Pflegegrad-Bescheid bzw. die Erstellung von Widerspruchgutachten

Dazu erteilt die Pflegekasse dem Medizinischen Dienst mit der Erstellung eines Gutachtens. Je nach individueller Fallkonstellation gelten unterschiedliche Fristen.

Die Pflegebedürftigkeit bzw. die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit werden anhand von sechs Modulen eines definierten Begutachtungsinstruments erhoben, die bei Kindern anders angewandt werden als bei Erwachsenen. Auch wird erhoben, ob durch Hilfsmittel, rehabilitative oder vorbeugende Maßnahmen eine selbständige Alltagsgestaltung ermöglicht werden kann. Das erstellte Pflegegutachten ist die Bemessungsgrundlage für die Pflegeversicherung für die Bewilligung, Höherstufung, Herabstufung oder Ablehnung des Pflegegrads.

Sozialmedizinischer Dienst

Der Sozialmedizinische Dienst ist der medizinische Dienst der Knappschaft-Bahn-See. Die Aufgaben des Sozialmedizinischen Dienstes sind

  • Überprüfung von Anträgen auf medizinische oder berufliche Rehabilitation
  • Erstellung von Gutachten bzgl. Arbeitsunfähigkeit oder Erwerbsminderungsrente
  • Übernahme der Aufgaben eines Medizinischen Dienstes im Bereich der Krankenversicherung
  • Pflegebegutachtung im Auftrag der Pflegeversicherung
  • Seediensttauglichkeits- und Seelotsenuntersuchungen für die Knappschaft Bahn See in Hamburg und Rostock

Medicproof

Die Firma Medicproof GmbH ist der medizinische Dienst der privaten Krankenversicherungen. Sie ist ein Tochterunternehmen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V. (PKV-Verband) und ist zuständig für die Überprüfung, ob bei privat versicherten Antragstellern eine Pflegebedürftigkeit gegeben ist bzw. ob ein Pflegegrad ermittelt wird.

Die Aufträge zur Pflegebegutachtung bekommt Medicproof hauptsächlich von privaten Krankenversicherungsunternehmen, die eine Pflegepflichtversicherung betreiben und außerdem von der Postbeamtenkrankenkasse und der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten.

Die Begutachtung führen meist freiberufliche Ärzte und Pflegefachkräfte durch.

Die Pflegebedürftigkeit bzw. die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit werden anhand von sechs Modulen eines definierten Begutachtungsinstruments erhoben, die bei Kindern anders angewandt werden als bei Erwachsenen. Das erstellte Pflegegutachten ist die Bemessungsgrundlage für die Pflegeversicherung für die Bewilligung, Höherstufung, Herabstufung oder Ablehnung des Pflegegrads. Die Gutachten von Medicproof lehnen sich an die „Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI“ des Medizinischen Dienstes an.

 

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