Widerspruch Pflegegrad | Pflegestufe

Der Pflegegrad | Pflegestufe wurde abgelehnt - was tun?

Zunächst einmal heißt es Ruhe und einen kühlen Kopf zu bewahren.

Die Ablehnung eines Pflegegradantrages ist nicht unüblich. Ungefähr jeder dritte Erstantrag wird abgelehnt oder zu niedrig beschieden.

Die Ursachen für die Ablehnung können vielfältig sein. Beispiele können sein:

  • Missverständnisse oder Kommunikationsprobleme auf beiden Seiten.
  • Zeitdruck des Gutachters.
  • Wichtige Unterlagen oder Angaben fehlen.
  • Eine mangelhafte Vorbereitung: Schwerpunkte oder wichtige Formulierungen sind nicht bekannt.
  • Falscher Stolz oder Scham des Pflegebedürftigen, seine Situation so zu schildern, wie sie ist.

Nicht wenige Pflegegutachten des Medizinischen Dienstes | Medicproof sind dadurch fehlerbehaftet und der Bescheid der Pflegekasse in der Folge oft falsch.

Sie haben in der Regel einen Monat Zeit, mit einem formlosen Schreiben einen Widerspruch gegen das MDK-Gutachten und den Bescheid der Pflegeversicherung einzulegen. Erst, wenn Sie die Widerspruchsfrist verstreichen lassen, gilt der Widerspruch stillschweigend als anerkannt.

Um diese Frist zu wahren, sende ich Ihnen gerne eine kostenlose Mustervorlage für einen Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegeversicherung zu.

Nun gilt es, das Pflegegutachten sorgfältig zu auf etwaige Fehler zu prüfen und eine ausführliche Widerspruchsbegründung gegen die Feststellung der Pflegebedürftigkeit, also die Pflegebegutachtung zu formulieren.

Es kann sich bei vorliegender Pflegebedürftigkeit durchaus lohnen, in einen Widerspruch zu gehen, denn schließlich geht es um die Inanspruchnahme von nötigen Unterstützungs- und Entlastungsleistungen oder um das Pflegegeld zur Finanzierung privat organisierter Unterstützung bei der Pflege und Betreuung.

Gründe für einen Pflegegrad-Widerspruch

Die nachfolgende Tabelle verdeutlicht, wieviel Leistungen Ihnen bei einem berechtigten aber abgelehnten Antrag entgehen:

Jährliche Pflegeleistungen Pflegegrad 1 Pflegegrad 2
Pflegegeld 0 € 3.792 €
Entlastungsbetrag 1.500 € 1.500 €
Pflegehilfsmittel zum Verbrauch 720 € 720 €
Tagespflege 0 € 8.268 €
Kurzzeitpflege 0 € 1.612 €
Verhinderungspflege 0 € 1.612 €
Jährlicher Gesamtbetrag 2.220 € 17.504 €

So sollten Sie bei einem Widerspruch weiter vorgehen:

  • Prüfen Sie den Ablehnungsbescheid in Ruhe Punkt für Punkt.
  • Liegt das Gutachten des Medizinischen Dienstes | Medicproof nicht bei, fordern Sie dieses unbedingt bei Ihrer Pflegekasse nach.
  • Prüfen Sie, ob alle Ihre Angaben korrekt erfasst und durch den Gutachter dokumentiert wurden.

 

  • Nehmen Sie meine Unterstützung und Expertise als erfahrener und unabhängiger Pflegegutachter | Pflegesachverständiger in Anspruch.
  • Gemeinsam mit Ihnen überprüfe ich das vorliegende Gutachten und analysiere gemeinsam die Erfolgsaussichten auf einen höheren Pflegegrad.
  • Seit Jahren betreue ich Kunden vor Ort und arbeite bundesweit mit strukturierten Telefoninterviews oder Videokonferenzen. Mit dieser Erfahrung stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.

 

Ablauf des Widerspruchsverfahrens

Nachdem Sie den Widerspruch eingelegt haben, wird dieser erneut durch den Medizinischen Dienst | Medicproof geprüft. Dies erfolgt in Form eines Zweitbesuchs oder möglicherweise nach Aktenlage. Es darf aber nicht derselbe Gutachter wie beim ersten Mal die Begutachtung durchführen.

Ist der Widerspruch unzureichend begründet, führt dies häufig zu einer Ablehnung.

Widerspruch aufrecht erhalten

Führt das Zweitgutachten ebenfalls zu einer Ablehnung, können Sie den Widerspruch trotzdem aufrechterhalten. Dieser wird dann dem Widerspruchsausschuss vorgelegt. Wird Ihr Widerspruch durch den Widerspruchsausschuss ebenfalls abgelehnt, erhalten Sie einen sogenannten "klagefähigen Bescheid".

Klage vor dem Sozialgericht

Sollte Ihr Widerspruch bis jetzt abgelehnt worden sein, können Sie eine Klage vor dem Sozialgericht einreichen. Hier kann es hilfreich sein, das Gutachten eines unabhängigen Pflegesachverständigen vorzulegen.

Gerne unterstütze ich Sie als unabhängiger Pflegegutachter | Pflegesachverständiger.

Wenn Ihr Widerspruch des Pflegegrads  anerkannt wird, wird ein Erfolgshonorar berechnet. Durch die rückwirkende Zahlung des Pflegegeldes lässt sich dieses leicht refinanzieren. Somit sind Ihre Kosten überschaubar und meine Leistung transparent.

Bei Fragen bleibe ich natürlich auch nach der gemeinsamen Durchsetzung des Pflegegrad-Widerspruchs weiterhin Ihr persönlicher Ansprechpartner rund um die Leistungen der Pflegeversicherung. Das ist mein Verständnis von gutem Service.

Es findet keine Rechtsberatung im Sinne des §2 RDG statt.